בית משפט השלום דחה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח שהגישו בני משפחתו של נער שנותר במצב סיעודי לאחר שניסה לשים קץ לחייו. חברת הביטוח טענה כי החריג בפוליסה מוציא מגדרה מצב רפואי שנגרם עקב ניסיון התאבדות. נקבע כי בחינת מכלול הנסיבות והראיות מביאות לידי מסקנה שהוכחה מסה ראייתית משמעותית הכורכת בחובה ראיות ישירות ונסיבתיות המובילות לידי מסקנה אחת סבירה, שהמדובר ככל הנראה בניסיון של התובע לשים קץ לחייו.
זוהי תביעת הורים לקבלת תגמולי ביטוח לאחר שבנם (להלן : "התובע"), נותר נכה סיעודי לאחר שניסה לשים קץ לחייו. התובע יליד 1998 הינו המבוטח, התובעים 2 ו- 3 הינם הוריו ואפוטרופסיו על פי דין. אביו של התובע, הינו גמלאי של חברת בזק והנתבעת (להלן גם: "החברה") ביטחה בכל הזמנים הרלוונטיים את התובע בפוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי לחברי ארגון גמלאי בזק ובני משפחותיהם. הפוליסה כוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי בגין מקרה סיעודי ושחרור מתשלום פרמיות, החזר הוצאות רפואיות, לרבות בגין יועצים וטיפולים רפואיים.
בחודש פברואר 2011 אושפז התובע בבית החולים כשהוא סובל מנזק מוחי אנוקסי, מחוסר הכרה, עבר ניסיונות החייאה, סבל בין היתר מתנועות גפיים בלתי רצויות, הונשם והורדם והועבר ליחידת הלב לצורך קירור ומניעת הרחבת נזק אנוקסי מוחי. התובע אושפז בבית החולים עד לחודש אפריל 2011, אז הועבר למרכז הרפואי רעות כשהוא מוזן, מונשם, אינו שולט על הסוגרים, מרותק למיטה ולכיסא גלגלים, זקוק לעזרה בכל תפקודי היומיום ומצבו מוגדר כסיעודי מורכב.
חברת הביטוח טענה שעלה בידה להוכיח במאזן הסתברויות שהתובע אכן ניסה לשים קץ לחייו ומשכך, חל סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, (להלן: "החוק") שעניינו מעשה מכוון וכן החריג בפוליסה המוציא מגדרה מצב רפואי שנגרם עקב ניסיון התאבדות. התובעים טוענים, מסיבות שונות, שהחריג אינו תקף ולא חל, ולחלופין שהחברה לא עמדה בנטל להוכיח שהתובע אכן ניסה לשים קץ לחייו.
כב' השופטת א' מור-אל פסקה כי בחינת מכלול הנסיבות והראיות מביאות לידי מסקנה שהוכחה מסה ראייתית משמעותית הכורכת בחובה ראיות ישירות ונסיבתיות המובילות לידי מסקנה אחת סבירה, שהמדובר ככל הנראה בניסיון של התובע לשים קץ לחייו. לחלופין די במסה שהובאה כדי להעביר את נטל הבאת הראיות אל התובעים, כאשר אלו לא יצאו ידי חובתם, שעה שהעלו השערות שלא נמצא להן בסיס מספיק המאפשר לקבוע שהמדובר במעשה פלילי, או אפשרות אחרת כלשהי.
עוד נקבע כי הבית בו התרחש האירוע היה בית חברתו של התובע. מחומר הראיות עלה, שבין השניים היו יחסי חברות בעבר. התובע חזר מחו"ל סמוך לאירועים ויצר קשר עם החברה בכך שהופיע לטענתה ללא הזמנה לחתונת אחותה. על מהלך האירועים מאז יצר התובע קשר עם מ' ועד לאירוע המצער, סיפרה מ' כמו גם בני ביתה ובעיקר שני אחיה א' ו-י'. החברה סיפרה שהתובע השתמש באלכוהול וסמים, ואיים בהתאבדות על רקע רצונה לעזוב אותו, החברה טענה התקשרה לאמו של התובע ואמרה לה שתבוא לקחת את הבן שלה וזמן קצר לאחר מכן ביצע התובע את המעשה. העובדה שמ' התקשרה לאמו של התובע ואמרה לה לבוא לקחת אותו, מדברת בעד מצבו הסוער ובעד מה שארע בשעות הקריטיות. הודעותיה של מ' ובני משפחתה מהוות נדבך שיש בו כדי להוביל למסקנה שהתובע היה סוער מאוד, עקב החלטת החברה לשעבר שלא להיות איתו בקשר עוד, חזר ואיים בהתאבדות ולדאבון הלב אף מימש.
זאת ועוד, נקבע כי מחקירת המשטרה ומהעדויות שהובאו ניתן לקבוע שהממצאים בזירה, תומכים בכך, שסביר יותר לקבוע שהתובע ביקש לשים קץ לחייו, להבדיל מכך שנעשה מעשה פלילי כלשהו על-ידי אחר שהיה בו כדי להביא למצבו, או סיבה אחרת כלשהי שגרמה למצבה. מהתמונות שצולמו עולה, שהחדר בו נמצא התובע הוא חדרון קטן שאינו מתיישב עם אפשרות של מאבק עם אדם נוסף או שניים, ומכל מקום מאבק כזה היה אמור להותיר סימנים. במהלך הדיון העלו התובעים אפשרות שבשל היות התובע תחת השפעת סמים ומשקאות משכרים יכול ולא התנגד. אפשרות כזו לא נתמכה בדבר וחצי דבר. אכן בדמו של התובע נמצאו שרידי סם, ואולם לא הוכח שמדובר בכמות ששללה ממנו יכולת התנגדות. מדובר בעניין שברפואה שניתן וצריך היה להוכיחו באמצעות חוות דעת. על ידיו ועל גופו של התובע לא נמצאו סימני התגוננות או פגיעות וממצא זה תומך במסקנה שהתובע לא נאלץ להתגונן כנגד תוקפים עלומים. יתרה מזאת, בזירה לא נמצאו היו ממצאי דם, או ממצאים פורנזיים נוספים, ממצא נוסף שמעיד על כך שלא היה מאבק.
בנוסף לאמור נקבע כי סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח מבטא את הרעיון הבסיסי העומד ביסוד דיני הביטוח לפיו ככלל פוליסות הביטוח לא באות לכסות מקרים בהם אדם גורם נזק במכוון לעצמו או לאחר. חוזה הביטוח נועד להגן על המבוטח מפני התממשות סיכון, להבדיל מהתרחשותו של אירוע ודאי והוא מחייב מטיבו מידה של אי וודאות. בית המשפט קבע, שגרימת נזק במתכוון על ידי המבוטח אינה סיכון שניתן לבטח מפניו ושלילת תגמולי ביטוח ממבוטח שגרם למקרה ביטוח במתכוון מתחייבת גם מטעמים של תקנת הציבור ודרישת תום הלב בקיום חוזה. לאור טענת התובעים יש לבחון את יסוד הכוונה אליו מתייחס הסעיף – האם מה שמונח ביסוד הכוונה הוא הרצון להשיג תוצאה מסויימת קונקרטית כפי שטוענים התובעים – דהיינו בענייננו -הרצון לסיים את החיים להבדיל מרצון להגיע למצב סיעודי או שמא גם אם המטרה לא מולאה במלואה והנזק שנגרם בפועל שונה מהנזק לו התכוון התובע, חל הסעיף. המבחן הנדרש להחלת הסעיף הוא אם כן היחס החפצי אל התוצאה, דהיינו הרצון של המבוטח בהתקיימותה הוא העומד ביסוד הכוונה, כאשר נפסק שיש צורך ברצון מגובש לגרימת נזק ואין די במודעות ליצירת סיכון חמור להיווצרות נזק.
מן הכלל אל הפרט נקבע כי הנזק שהתרחש בפועל, חרג מן הנזק המכוון שתוכנן מראש, אך מדובר בנזק מסוג הנזק שהתובע ביקש להשיגו – פגיעה בשלום הגוף והנפש, ולכאורה גם במקרה זה חל הסעיף. המלומד ש' ולר, התייחס בספרו לקווים מנחים ליישומו של סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, וציין שפעולת המבוטח שגרמה לנזק היא במתכוון אם קודם לביצוע היא התקיימה ברוחו כרעיון, ובעת ביצועה הוא ביקש לממש את הרעיון לכדי מעשה; קו מנחה נוסף הוא שהמבוטח צפה בהסתברות של קרוב לוודאי את התרחשות הנזק ושהוא סבר כי יפיק ממנו תועלת; כן נדרש שהתרחשות הנזק תהא המטרה העיקרית של פעולתו; ועוד נדרש שהמבוטח יבצע פעולות במטרה להביא למימוש הנזק. בענייננו מתקיימים קווים מנחים אלו, התובע, מימש רעיון שעלה במוחו, תוך שהוא מבקש לגרום נזק ממשי וחמור לשלום גופו, ומכאן שהתוצאה של גרימת נזק קשה לתפקוד, ככל שהמעשה לא יצלח היא תוצאה צפויה.
כב' השופטת א' מור-אל הוסיפה והתייחס לטענת התובעים לפיה חל בעניינם סעיף 50 לחוג המחריג מקרה התאבדות. כב' השופטת א' מור-אל קבעה כי בפוליסה שלפנינו, שאין מחלוקת בין הצדדים שלא ניתן להגדירה כפוליסת ביטוח חיים, שייכת למשפחת הביטוחים הכלליים האחרים. הפוליסה לפי נוסחה דורשת קשר סיבתי בין המצב הסיעודי לבין התקיימות מחלה, תאונה או מום מלידה. מאחר שלא ניתן להגדיר את מצבו של התובע כנובע ממחלה או ממום מלידה, ועל פי פסיקת בית המשפט העליון לא ניתן להגדירו גם כ"תאונה" שכן מדובר במעשה מכוון לפגוע בגופו, גם אם לא הייתה כוונה להגיע למצב סיעודי, הרי שלא מתקיימות הוראות הפוליסה ומכאן שסעיף 50 אינו חל.
לאור האמור לעיל התביעה נדחתה. נקבע כי עלה בידי חברת הביטוח להוכיח במאזן הסתברויות, שסביר יותר לקבוע שמצבו של התובע נגרם מניסיון לשים קץ לחייו. בנסיבות אלה, בשים לב להוראות חוק חוזה הביטוח ולהוראות הפוליסה וסייגיה, אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי.
התובע יוצג ע"י עו"ד דנה גרינוולד ממשרד חיים קליר ואח'; חברת הביטוח יוצגה ע"י עו"ד עילם בורבין ממשרד רם דורון ואח'
