שלח לחבר
דף הבית > חדשות משפטיות > העליון משמיע 'הערת אזהרה' לחברות הביטוח לבל יקלו ראש בהליכי כריתת חוזה הביטוח

חדשות

העליון משמיע 'הערת אזהרה' לחברות הביטוח לבל יקלו ראש בהליכי כריתת חוזה הביטוח, צילום: pixabay
העליון משמיע 'הערת אזהרה' לחברות הביטוח לבל יקלו ראש בהליכי כריתת חוזה הביטוח
09/11/2023, עו"ד שוש גבע

נדחתה בר"ע של אשת מנוח על ההחלטה לשלם לה דמי ביטוח מופחתים משנקבע כי המנוח רימה את חברת הביטוח בתשובותיו לשאלון הרפואי. אכן מִרמת המבוטח 'גוברת' על כשלי המבטחת, עם זאת, מן הראוי להשמיע 'הערת אזהרה' גם לגורמים המבטחים שינהלו את הליך החיתום בכובד ראש, גם מול לקוחות ש'אצה להם הדרך'

 

עסקינן בבקשת רשות ערעור על פסק דינו של המחוזי שבגדרו התקבל באופן חלקי ערעור המשיבה, AIG חברה לביטוח. בשנת 2010, התקשר בעלה המנוח של המבקשת, טלפונית, עם חברת הביטוח, וביקש להנפיק פוליסת ביטוח חיים למשכנתא, המהווה בטוחה לסילוק המשכנתא במקרה של פטירה, וזאת בהתאם לדרישת הבנק. בשיחת הטלפון, השיב המנוח על שאלון רפואי שהקריאה לו נציגת חברת הביטוח. פרטי שיחת הטלפון – מה שנאמר בה ומה שלא נאמר בה – הם עיקר התשתית העובדתית שעליה השתיתו הערכאות הקודמות את מסקנתם המשפטית. משיחת הטלפון עולה בבירור כי רצונו של המנוח היה להשלים את הליך הפקת הפוליסה, מהר ככל הניתן. המנוח השיב ב-'לאו' על כלל השאלות הרפואיות. המנוח נפטר בשנת 2015, לאחר שהתמוטט ונחבל בראשן בחתונת ביתו. בבית החולים נקבע שסיבות המוות הן דימום מוחי נרחב, אי-ספיקת כליות חמורה והיפוקלמיה, אשר נבעו, בין השאר, מיתר לחץ דם. כעבור שנתיים, פנה בנם של המנוח והמבקשת לחברת הביטוח בעניין הפוליסה. נציגת חברת הביטוח הודיעה כי סכום הביטוח שישולם יהיה בשיעור נמוך מזה הנקוב בפוליסה, מחמת אי-הצהרת המנוח על מחלות הסכרת ויתר לחץ דם מהן סבל. חברת הביטוח העבירה סכום המהווה, לשיטתה, תגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי. בתביעה שהגישה המבקשת לשלום, נדחתה טענת החברה למרמה ונקבע כי חברת הביטוח בהתנהלותה הלקויה גרמה לכך שתשובות המנוח לא היו מלאות וכנות, וכי על חברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה. בית המשפט המחוזי קיבל את ערעור החברה באופן חלקי, וקבע כי חברת הביטוח אינה נדרשת להשלים את מלוא סכום תגמולי הביטוח, משתשובות המנוח, שלא היו מלאות וכנות, ניתנו בכוונת מרמה. משכך, ניתן היה לפטור לחלוטין את חברת הביטוח מתשלום, אולם היא אינה זכאית להשבת סכום התגמולים אותו כבר שילמה.

לטענת המבקשת, שגה בית המשפט המחוזי כאשר לא ייחס משקל מספיק לפגמים שנפלו בהתנהלות חברת הביטוח, ולדרך הפזיזה בה הוצגו השאלות הרפואיות באוזני המנוח.

חברת הביטוח, מנגד, סומכת ידיה על פסק הדין של בית המשפט המחוזי, ועל מסקנתו כי המנוח פעל בכוונת מרמה.

כב' השופט נ' סולברג פסק כי יש לדחות את הבקשה. הבקשה עמוסה בהשגות בעלות אופי עובדתי, שאינן חורגות, מעניינם הפרטני של הצדדים, וכן בהערות הנוגעות ליישום הדין הנוהג, שגם בהן כשלעצמן אין כדי להצדיק מתן רשות ערעור. סעיפים 8-6 לחוק חוזה הביטוח, עוסקים בחובת הגילוי המוטלת על מבוטח בשלב הטרום-חוזי, ובתוצאות הפרתה. בהתאם לפסיקה, רכיבי חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, הם: קיומה של שאלה בכתב מאת המבטח, היות העניין מהותי, על פי אמת מידה אובייקטיבית של 'המבטח הסביר', ותשובה מלאה וכנה – גם יחד. סעיף 7 לחוק קובע את תוצאותיה של הפרת חובת הגילוי, ונותן בידי המבטח את הזכות לבטל את החוזה, בטרם קרות אירוע הביטוח. הסעיף קובע כי המבטח "פטור כליל", אף מתשלום תגמולים יחסיים, כאשר "התשובה ניתנה בכוונת מרמה". יסוד 'המרמה' בהקשר זה, מתייחס גם לתשובה שנתן המבוטח בדרך של מתן תשובה שאינה מלאה וכנה. סעיף 8 מגדיר שני מקרים בהם ישללו תרופות המבטח, על אף הפרת חובת הגילוי על-ידי המבוטח. הראשון מתקיים כאשר המבטח ידע את העובדות לאשורן, חרף המידע החלקי שאותו קיבל מהמבוטח, או כאשר תרם בעצמו להפרת חובת הגילוי, כאשר "גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה" (סעיף 8(1)). השני נוגע לנסיבות בהן לא מתקיים קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין אירוע הביטוח. גם כאן הסעיף מסייג וקובע כי תרופות המבטח לא ישללו אם התשובה ניתנה בכוונת מרמה. כלומר, מקום בו נקבע כי המבוטח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו, מתוך כוונת מרמה, אזי המבטח יהא זכאי לתרופה של פטור מוחלט מתשלום תגמולי הביטוח, ואף יהא 'חסין' מפני שלילתה. אי-גילוי מתוך כוונת מרמה דורש מודעות אצל המבוטח למהותיות העניין שלגביו מסר תשובה שאינה מלאה וכנה, יכולת לחזות את תוצאות הטעיית המבטח, וכוונה חפצית בתוצאה זו. בעניין פיאמנטה (ע"א 1064/03) נקבע: "אכן, בבסיסה של כוונת המרמה ניצב המניע השלילי של המבוטח להשיג את הכיסוי הביטוחי על אף 'נתוניו' האמיתיים, שלהערכתו היו עלולים להכשיל את כריתת ההסכם או לשנות את תוכנו שינוי ניכר". 

 מהלכה למעשה, נקבע כי קביעותיו של בית המשפט המחוזי, כי המנוח פעל מתוך כוונת מרמה, מעוגנות היטב בנסיבותיו הייחודיות של המקרה שהינו קיצוני למדי, של הפרת חובת גילוי על-ידי מבוטח, שהיתה לו 'היסטוריה' של עישון, וסבל משורה של מחלות, טופל בתרופות, וחרף זאת, השיב על שאלות הנוגעות לכל אלו – ב'לאו' גורף. המוטיבציה הקונקרטית העומדת מאחורי התנהגותו, עלתה במפורש מדבריו: להשלים את הליך חתימת חוזה הביטוח מהר ככל הניתן, זאת, גם במחיר של מתן תשובות חפוזות, המתארות תמונת מצב רפואית שונה בתכלית מזו האמיתית. מסקנת בית המשפט המחוזי, כי המנוח פרש מצג שווא מתוך כוונת מרמה, על יסוד הנחה ש'מצג אמת', היה מאריך את הליך כריתת החוזה – מעוגנת היטב בעובדות המקרה. משנקבע כי מדובר בכוונת מרמה, אזי בהתאם לסעיף 8 לחוק, נסתתמו טענותיה של המבקשת בדבר אשמתה של חברת הביטוח. נקבע כי בסופו של יום, הגיע בית המשפט המחוזי, לתוצאה מאוזנת והורה כי המבקשת פטורה מלהשיב את סכום הכסף שכבר שולם לה, ובכך שׂם אותה, במובן מעשי, במקום בו היתה, בהינתן הפרת חובת-הגילוי, ללא הוכחת כוונת מרמה.

יתרה מזו, נקבע כי באשר להתנהלות חברת הביטוח, בצד הקביעה כי המנוח פעל מתוך כוונת מרמה, עמד בית המשפט המחוזי גם על התנהלותה הלקויה של חברת הביטוח, באמצעות נציגתה הטלפונית. כפי שצוין, "אין להתעלם מהתרומה הלא מבוטלת של נציגת המכירות של המבטחת להתרחשותו של אותו המענה". כפי שעלה מההקלטה, "[הנציגה] משווה לאירוע הזמנת הביטוח נופך קליל ושטחי...". החוק מאפשר לשלול מהמבטח את תרופות הפרת חובת-הגילוי, מקום בו ניתן להצביע על תרומתו להפרה. לבד מחובת תום הלב המוטלת על המבטח, יש שהצביע גם על ההיגיון הכלכלי הניצב בבסיס הסעיף, שכן המבטח – כמי שביכולתו לעצב את סביבת ההתקשרות, להבטיח את בהירות השאלות ולפזר עמימות סביב תנאי ההתקשרות – הוא מונע הנזק הזול ביותר. אכן מִרמת המבוטח 'גוברת' על כשלי המבטחת, עם זאת, בית המשפט הדגיש את אי-הנחת מהתנהלות המבטחת, באמצעות נציגתה, שנראה כי 'נענתה', במידה לא מבוטלת, לחיפזון של המנוח ולאווירת ה'חפיף' ששרתה על השיחה. זאת ועוד, יתכנו מקרים, אמנם חריגים ביותר, בהם התנהלות רשלנית במיוחד של הגורם המבטח, תצמיח מניעה כלפיו מלהעלות טענות נגד המבוטח, אפילו בנסיבות של תשובת מרמה. מן הראוי להשמיע 'הערת אזהרה', לא רק לצד המבוטח, לבל יקל ראש בהליכי כריתת חוזה הביטוח, לא כל שכן, שלא יערים, אלא גם לגורמים המבטחים – שראוי כי יתנו דעתם על האחריות המוטלת עליהם, להגן על הליך החיתום ככזה המתנהל בכובד ראש, גם אל מול לקוחות ש'אצה להם הדרך'. לא תמיד יִמצא להם רווח והצלה בדמות כוונת מרמה מאת המבוטח, כבנסיבות דנן, ובנסיבות מרחיקות לכת, גם טענה לכוונת מרמה עשויה שלא לעמוד להם.

לסיכום, הבקשה נדחית.

המבקשת יוצגה ע"י: עו"ד מתיא עמרן;  המשיבה יוצגה ע"י: עו"ד תמי גרינברג; עו"ד אם-לי פולאקביץ

רע"א  4589/23

הרשמה לניוזלטר
באפשרותכם להירשם לניוזלטר תקדין ולהתעדכן באופן יומי בחדשות המשפטיות החמות ביותר, בתקצירי פסקי הדין החשובים ביותר שניתנו לאחרונה, בעידכוני החקיקה ובעוד מידע חשוב. כל שעליכם לעשות הוא להקליד את כתובת הדוא"ל שלכם ותקבלו את הניוזלטר לתיבת הדואר שלכם.
הרשם עכשיו
תקדין
/HashavimCmsFiles/images/banners/banner-commit2022.jpg
17 | S:201
קומיט וכל טופס במתנה