שלח לחבר
דף הבית > חדשות משפטיות > המבוטח ניצל מאסון ואצבעותיו נכרתו – חברת הביטוח: "הוא מרמה"

חדשות

המבוטח ניצל מאסון ואצבעותיו נכרתו – חברת הביטוח: "הוא מרמה", צילום: istock
המבוטח ניצל מאסון ואצבעותיו נכרתו – חברת הביטוח: "הוא מרמה"
29/03/2018, עו"ד לילך דניאל

חברת הביטוח "הראל" סירבה לשלם תגמולי ביטוח לצעיר שנפגע באסון סופת השלגים בנפאל ב-2014, ושאצבעות ידיו נכרתו בלית ברירה ע"י הרופאים. בבקשת הרשות להתגונן מפני התביעה טענה החברה בין היתר כי המבוטח מציג בפניה מצג שווא ולמעשה תובע ביטוח סיעודי בכוונת מרמה. ביהמ"ש: "עליה לערוך בדק עצמי ולבחון מדוע דווקא במקרה זה סירבה לשלם"

בית משפט השלום בהרצליה דחה בקשת רשות להתגונן שהגישה חברת הביטוח "הראל" מפני תביעה שהגיש נגדה צעיר שנפגע באסון סופת השלגים בנפאל ב-2014 וכל אצבעות ידיו נקטעו. ביהמ"ש: "במקום להעלות על נס את שיקומו של המבוטח עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו... על המבקשת לערוך בדק עצמי ולבחון הכיצד דווקא במקרה זה עמדה על רגליה האחוריות וסירבה לשלם".

מ', צעיר בן 27, נפגע באסון סופת השלגים שארע ברכס האנפורנה שבנפאל בחודש אוקטובר 2014. במהלך טיפוס על הרכס נקלעה קבוצת מטיילים, ביניהם מ', לסופת שלגים קשה. מ' הצליח להינצל, חולץ וחזר לארץ, אולם עקב תנאי מזג האוויר והקור העז סבל מכוויות קור חמורות בשתי כפות ידיו ובשל כך נאלצו הרופאים לקטוע את כל אצבעות ידיו.

בכל הזמנים הרלוונטיים בוטח מ' בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי למבוטחי קופ"ח כללית של חברת "הראל", הכוללת בין היתר כיסוי ביטוחי במקרה סיעודי. פוליסת הביטוח קובעת כי מבוטח הנמצא במצב סיעודי זכאי לגמלת סיעוד בת 72 חודשים בסך 5,400 שקל לחודש. בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם איננו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן

לטענת מ', החל מחודש מרץ 2015 לפחות הוא מצוי במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה, והוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות. בשל כך, קבע לו המוסד לביטוח לאומי נכות בשיעור 78% ואישר את זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור 112%. בנוסף, בשני מועדים אישרה אחות קופת החולים כי הוא מצוי במצב סיעודי וזקוק לעזרה בפעולות, הלבשה, רחצה ואכילה. מלבד האמור נבדק מ' ע"י מומחית ברפואה פיזיקאלית ושיקום מטעם הראל, אשר קבעה כי הוא זקוק לעזרה בהלבשה, רחצה ואכילה. בהתאם לקביעת הרופאה, אישרה הראל לשלם לו תגמולי ביטוח למשך שישה חודשים. בהמשך שלחה הראל רופאה נוספת שבדקה את מ', אך אף שלא חל כל שיפור במצבו הרפואי והתפקודי ממועד הבדיקה הקודמת, קבעה הרופאה כי הוא מוגבל בפעולת הלבשה בלבד ובשל כך דחתה הראל את תביעתו להמשך תגמולי ביטוח.

הואיל ומ' לא השלים עם דחיית התביעה, שלחה הראל רופאה נוספת לבדוק אותו, שציינה בחוות דעתה כי הוא אינו יכול להתלבש, להתרחץ או לאכול ולשתות בכוחות עצמו. על בסיס הערכת התלות הזו, אישרה הראל למ' תשלום תגמולי ביטוח למשך 12 חודשים נוספים. בהמשך נשלחו שני רופאים נוספים לבדוק את מ' – האחד קבע כי הוא אינו מוגבל אפילו בפעולה אחת והשני קבע כי הוא מוגבל בפעולת ההלבשה בלבד. בהסתמך על כך, הפסיקה הראל לשלם לו את תגמולי הביטוח.

בתביעה שהגיש מ' לבית משפט השלום בהרצליה, טען כי הראל העבירה אותו מסכת ייסורים וכי הייתה חייבת להמשיך לשלם לו את תגמולי הביטוח, שכן מצבו התפקודי והסיעודי לא השתנה בהתחשב בכך כי אצבעות ידו נקטעו ואין כל שיפור בתפקודו. הראל מצדה הגישה בקשה לסילוק התביעה על הסף, ולחילופין בקשה למחיקת כותרת ולחילופין בקשת רשות להתגונן, היות שדובר בתביעה בסדר דין מקוצר. לטענתה, למרות פגיעתו המצערת של מ', הוא הצליח להשתקם ובכל הנוגע למצבו התפקודי כיום מדובר בתביעה המשוללת כל בסיס. בעניין זה טענה הראל כי יש בידיה דו"חות חקירה חסויים המוכיחים כי מדובר בתביעה קנטרנית וחסרת עילה, והיא אף ציטטה את דבריו של מ' מכתבה שפורסמה באחד מן העיתונים, במסגרתה הצהיר כי הוא השתקם לחלוטין ולמד להתנהל בחיי היום יום עם כפות הידיים. עוד מסרה כי הוא התחיל קורס מאמני כדורסל, התחיל לעסוק באופן מקצועי ותחרותי בטיפוס קירות והוא אף מעביר הרצאות. נוכח האמור, סברה הראל כי מ' מציג בפניה מצג שווא ולמעשה תובע ביטוח סיעודי בכוונת מרמה.

הרשמת הבכירה ענת דבי קבעה כי הראל לא הראתה טענת הגנה בפני התביעה ועל כן יש לדחות את בקשת הרשות להתגונן שהגישה. צוין, כי אמנם בתביעות מסוג זה על התובע להוכיח ראשית את התקיימותו של מקרה הביטוח, אלא שבמקרה זה ערכה הראל מספר רב של הערכות תפקוד מטעמה, אשר לפחות בחלקן נקבע כי מ' נמצא במצב סיעודי המזכה אותו בתשלום תגמולי הביטוח. בכך, נקבע, יש כדי לשמש הודאה מטעמה של הראל בהתקיימותו של מקרה הביטוח ולכן מדובר בתביעה מכוח חוזה, אשר יש עליה ראיות בכתב.

עוד דחתה הרשמת את טענת הראל כי ההליך אינו ראוי להתברר בסדר דין מקוצר, הואיל ומ' לא צרף חוות דעת רפואית מטעמו וכי הואיל ומדובר במחלוקת רפואית, סכום התביעה אינו יכול להיות סכום קצוב ובוודאי לא סכום המחושב בחישוב אריתמטי פשוט. נקבע, כי מ' לא נדרש מלכתחילה לצרף חוות דעת רפואית בתביעה מסוג זה, שכן עסקינן בתביעה שהוגשה מכוח פוליסת ביטוח ונסמכת על הערכות תפקוד שבוצעו ע"י המבטחת עצמה. לפיכך, די בהערכות תפקוד אלו על מנת להוכיח את מצבו הרפואי ועל כן הוא איננו נדרש לצרף חוות דעת נוספת. בנוסף, משהוכח קיומו של מקרה הביטוח ובהתחשב בכך כי מדובר בתביעה על פי פוליסה שבמסגרתה הוגדר סכום תגמולי הביטוח מראש, הרי שבית המשפט אינו נדרש לבצע שומה או הערכה כלשהי ומדובר בתביעה לסכום קצוב ויש לדחות את הבקשה למחיקת כותרת.

באשר לבקשה לסילוק על הסף והבקשה לרשות להתגונן, התייחסה הרשמת לטענת ההגנה העיקרית של הראל לפיה המבוטח השתקם ולמעשה למד להתנהל בחיי היום יום באופן עצמאי חרף כריתת חלק מאצבעותיו. הרשמת בחנה את הטענה לאור הערכות התלות שבוצעו ע"י הראל ואשר צורפו לכתב התביעה, וקבעה כי עיון בהן מלמד כי לא חל כל שיפור במצב תפקודו של מ', החל מהערכת התלות הראשונה ועד האחרונה. לדבריה, בכל אחת מהערכות התלות צוין באופן מפורש כי מ' זקוק לעזרה בהלבשה, ברחצה וכן באכילה ושתיה. הרשמת הוסיפה כי אין גם לתמוה על כך שמצבו של מ' לא השתנה, שכן מדובר במצב בלתי הפיך שהרי לא קיים צפי להתפתחותן של האצבעות שנכרתו.

עוד התייחסה הרשמת לטענת הראל כי ככל שהמבוטח איננו מסוגל לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן עליו ללבוש בגדים המותאמים ליכולותיו, להשתמש בחומרי רחצה שמתאימים למצבו וכי ככל שהאוכל מוגש לו הוא יכול להתמודד עמו בעצמו. בעניין זה סברה הרשמת כי יש להחיל על המקרה את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו הקובע את קדושת חייו וגופו או כבודו של האדם באשר הוא אדם, שכן דרישה מהמבוטח ללבוש בגדים המתאימים למצבו או לאכול רק מאכלים אשר עברו עיבוד בבלנדר - פוגעת בכבודו ובאיכות חייו. לשיטתה, לא לכך כיוון המחוקק כאשר קבע את הקריטריון של ביצוע 3 מתוך 6 פעולות כתנאי לתשלום תגמולי ביטוח, היות שמדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם, וככל שהמבוטח איננו מסוגל לבצע פעולות אלו במלואן בעצמו, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה בביצוע פעולות, על מנת לשמור על כבודו ועל איכות חייו.

גם לאחר עיון בדו"חות החקירה שהציגה הראל קבעה הרשמת כי אין בהם כדי לשנות דבר. לדבריה, המבוטח אמנם נראה בדו"חות כמי שמבצע פעולות מסוימות, אך עדיין אין בפעולות אלו כדי לשנות את מצבו הבסיסי בכל הנוגע להתנהלותו היומיומית בבית והזדקקותו לעזרה בביצוע הפעולות האנושיות הבסיסיות. עוד ציינה הרשמת כי הדו"חות, כמו גם הכתבה שצירפה הראל לבקשתה, מלמדים כי המבוטח, בגילו הצעיר, בחר שלא לשבת בחיבוק ידיים ולהצר על מר גורלו אלא בחר לחיות חיים מלאים, פעילים ושמחים: "הדרך שבה בחר המשיב להתמודד עם הנכות הקשה, בגילו הצעיר, ראויה להערצה ומעוררת השראה", כתבה הרשמת. "מדובר בבחור צעיר, אשר בחר לגייס תעצומות נפש אדירות ולמרות הנכות הקשה - בחר בחיים. ברם, במקום להעלות על נס את שיקומו של המשיב, עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו. סבורני, כי על המבקשת לערוך בדק עצמי ולבחון הכיצד דווקא במקרה זה עמדה על רגליה האחוריות וסירבה לשלם, זאת במטרה למנוע הישנותה של התנהלות כזו בעתיד, המשדרת מסר שלילי למבוטחים". לאור האמור, קבעה הרשמת כי החברה לא הראתה טענת הגנה בפני התביעה ועל כן דחתה את בקשת הרשות להתגונן. בהתאם, תישא הראל בהוצאות בקשה זו בסך 3,500 שקל.

 

תא"ק 43934-02-17

 

הרשמה לניוזלטר
באפשרותכם להירשם לניוזלטר תקדין ולהתעדכן באופן יומי בחדשות המשפטיות החמות ביותר, בתקצירי פסקי הדין החשובים ביותר שניתנו לאחרונה, בעידכוני החקיקה ובעוד מידע חשוב. כל שעליכם לעשות הוא להקליד את כתובת הדוא"ל שלכם ותקבלו את הניוזלטר לתיבת הדואר שלכם.
הרשם עכשיו
תקדין
תקדין בטוויטר
/HashavimCmsFiles/images/banners/banner-commit.jpg
17 | S:218
קומיט וכל טופס במתנה