בית משפט השלום קיבל תביעה לחיוב חברת ביטוח מכוח סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח שהגיש מבוטח שנפגע בשתי תאונות עבודה. נקבע כי התנהלות זו של חברת הביטוח אשר מצד אחד אוחזת בחוות דעת של מומחית מטעמה המכירה בנכות משמעותית של המבוטח ובקשר סיבתי בין האירוע לנכות, ומצד שני אינה מגלה למבוטח או לבית המשפט על ממצאי חוות הדעת, הינה התנהלות בחוסר תום לב כלפי המבוטח וכלפי בית המשפט.
המדובר בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסות שונות. רכיב אחד נותר במחלוקת, והוא, עתירת התובע לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת מכוח סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "סעיף 28א"). מכאן, פסק דין זה יעסוק אך ורק בשאלה - האם יש להחיל במקרה שלפני את סעיף 28א ואם כן, באיזה שיעור.
התובע בוטח בשלוש פוליסות ביטוח על ידי הנתבעת: הראשונה, ביטוח חיים קבוצתי הכוללת גם כיסוי לנכות מתאונה (להלן: "פוליסה א'"), השנייה ביטוח תאונות אישיות קבוצתי הכוללת כיסויים לנכות צמיתה מתאונה, אובדן כושר עבודה והוצאות רפואיות עקב תאונה (להלן: "פוליסה ב'"), והשלישית ביטוח להוצאות רפואיות (להלן: "פוליסה ג'"). בחודש פברואר 2017 חזר התובע מעבודתו בעיריית תל אביב לביתו וכאשר עלה בגרם המדרגות, החליק וספג חבטה בראשו (להלן: "האירוע הראשון"). כתוצאה מחבלה זו החל התובע לסבול, בין היתר, מבעיות נוירולוגיות וקוגניטיביות. כמו כן, ביוני 2018 היה התובע מעורב בתאונת דרכים בזמן העבודה, אשר כתוצאה ממנה נפגע בזרת ידו השמאלית (להלן: "האירוע השני").
במסגרת כתב התביעה, טען התובע, כי הדחייה הנוגעת לנכותו מהאירוע השני התבססה על קביעת מומחה אורתופדי מטעם הנתבעת שבדק אותו רק לגבי מצבו האורתופדי שנגרם מהאירוע השני, אולם הנתבעת והמומחה מטעמה התעלמו ממצבו הנוירולוגי שנגרם מהאירוע הראשון, ובכך לא ביררו כראוי את חבותם והפרו את הוראות סעיפים 23 ו-27 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א – 1981. עוד טען התובע, כי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה לו נכות בגין תאונה מהאירוע הראשון בשיעור של 100%.
לטענת התובע, החברה עיכבה בחוסר תום לב למעלה מ-3 שנים תגמולי ביטוח בסך של כ-470,000 ₪ וזאת ללא כל הסבר או סיבה, כאשר רק בערב דיון ההוכחות הסכימה לשלם את תגמולי הביטוח וזאת ללא שחל כל שינוי עובדתי או משפטי במצבו של התובע. לטענת התובע, הנתבעת (להלן גם: "החברה") במקום לשלם את תגמולי הביטוח לאור התביעה שהגיש אליה, בחרה להתנהל בחוסר תום לב ולהתעלל בו, לא ביררה באופן ענייני את חבותה, התעלמה מהראיות שהובאו לפניה והכחישה באופן גורף וסתמי את טענותיו. זאת ועוד, התובע טוען כי החברה אף לא שילמה את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת על פי קביעת המומחית מטעמה ולא הציגה גרסה עובדתית לעיכוב התשלום. עוד טען התובע, כי התנהלות הנתבעת האמורה הפכה את חייו וחיי משפחתו בתקופתם הקשה לסיוט מתמשך, פגעה בשיקומו הרפואי, גרמה לו להוצאות כבדות, פגעה ביכולתו לקיים את עצמו ומשפחתו וגרמה לו לבושה. לפיכך, עתר התובע לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת על פי סעיף 28א בשיעור המקסימלי.
מנגד טענה החברה כי כל פועלה במסגרת בירור חבותה היה בהתאם למקובל לפי הוראות הדין וכפי שהייתה נוהגת כל חברת ביטוח סבירה. כמו כן טענה הנתבעת כי פעלה בתום לב בגין המחלוקת בעניין הקשר הסיבתי אשר הינו חלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהגדרת "מקרה ביטוח", ואין מקום לחייבה בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א. עוד טענה החברה, כי התובע הגיש את תביעתו בטענה לאובדן כושר עבודה וזאת ללא חוות דעת רפואית ערוכה כדין, כי היא שילמה תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה זמני עקב האירוע הראשון וזאת בשתי תקופות שונות, כי היא לא קיבלה את מלוא התיק המל"ל של התובע עד לחודש ספטמבר 2019.
כב' השופט ג' הס פסק כי הפסיקה קבעה כי הפעלת הסנקציה מכוח סעיף 28א' תעשה רק במקרים נדירים וחריגים. בפסיקה נקבע כי על מנת להראות, כי המחלוקת הינה בתום לב, מספיק כי חברת הביטוח תציג טעם לסרובה לשלם את תגמולי הביטוח, אולם "הטעם שתעלה החברה חייב להיות ענייני ואמיתי. בית המשפט לא יעניק מחסה לחברה המבטחת המנסה להתחמק מחובותיה בטענות שעל פניהן אין בהן ממש."
עוד נקבע כי לאור השתלשלות האירועים, לכל הפחות מהמועד בו אחזה החברה בחוות דעת המומחית הנוירולוגית מטעמה, פעלה בחוסר תום לב אשר עולה כדי חיובה בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א. על אף שהנתבעת הכחישה במסגרת כתב ההגנה את קרות אירוע הביטוח הראשון, הנתבעת עצמה שילמה תגמולי ביטוח בגין אירוע טרם הגשת התביעה שלפני, ולפיכך, ברור כי מדובר בהכחשה סתמית וכי הנתבעת ידעה עוד טרם הגשת התביעה שלפני על קרות האירוע הראשון והכירה בו. בנוסף, טענת הנתבעת כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע הראשון לבין הנכות לא יכולה לעמוד לה. ראשית, לאחר האירוע הראשון, הנתבעת מצאה לנכון לשלם תגמולי ביטוח בגין אירוע זה, ובכך היא עצמה מצאה קשר סיבתי בין הנכות לבין האירוע הראשון. שנית, וכפי שלמדנו מאוחר יותר, טענה זו נסתרה על ידי חוות דעת המומחית מטעם הנתבעת ואף נזנחה על ידי הנתבעת. למעלה מן הצורך אציין, כי לטעמי הנתבעת התרשלה התרשלות של ממש בכך שטרם ששלחה את מכתב הדחייה, לא בדקה את התובע אצל מומחה נוירולוגי לבדיקת טענותיו בדבר הנכות שנגרמה לו בגין האירוע הראשון. הנתבעת, מטעם לא ברור, שלחה את התובע לבדיקה אצל מומחה אורתופדי בלבד, אשר בדק אותו רק בקשר לאירוע השני. ומכאן, רק על סמך קביעתו של המומחה לעניין האורתופדי, ומבלי בחינת מצבו הנוירולוגי, דחתה את התביעה. כלומר, היה מצופה מהנתבעת שתברר את חבותה באמצעות מומחה רפואי מתאים לנכות הנטענת, אולם היא לא עשתה זאת והסתפקה בבירור חלקי בלבד. יתרה מכך, המומחה האורתופדי מטעם הנתבעת ציין במפורש בחוות דעתו כי התובע נפגע בראשו באירוע הראשון, ומכאן כמה חובה על הנתבעת לבדוק גם את מצבו הנוירולוגי של התובע. אני מוכן להניח לטובת הנתבעת, כי היה קיים ספק באשר לכושר העבודה ונכותו של התובע במועד הגשת הדרישה אליה, וזאת לאור חזרתו לעבודה למשך תקופה מסוימת עד ליום האירוע השני. אולם, ספק זה אינו פוטר את המבטחת מחבותה לברר את מצב נכות התובע במישור הנוירולוגי, הוא המישור המרכזי, טרם דחיית תביעתו.
זאת ועוד נפסק כי התובע כי בהסכמת הצדדים נבדק אצל נוירולוגית מומחית מטעם הנתבעת, אולם הנתבעת לא העבירה אליו את חוות דעתה וכן לא הגישה את חוות הדעת לבית המשפט. לפיכך עתר התובע, בין היתר, לחייב את הנתבעת להגיש את חוות הדעת מטעמה לתיק. אף אם ניתן היה להניח לטובת הנתבעת כי עד למועד קבלת חוות דעת המומחית מטעמה לידיה, היא החזיקה בטיעון ראוי לעניין הקשר הסיבתי, הרי שמשלב זה לאחר הבירורים והבדיקות שערכה, וכאשר קיימת הכרה של המומחית מטעמה בקשר הסיבתי, היה עליה לשלם לאלתר את סכומי התביעה שאינם שנויים במחלוקת.
בית משפט השלום הוסיף והדגיש כי התובע פנה פעמים רבות אל הנתבעת בדרישה שתגיש את חוות דעתה לבית המשפט, או שתעביר אותה אליו ללא הגשתה לבית המשפט. אולם, הנתבעת סירבה לעשות כן. מכאן, עד למועד הגשת חוות הדעת לבית המשפט, לא הייתה לתובע ידיעה כי הוא זכאי לתגמולים לשיטת הנתבעת, וזאת כאשר מסקנות חוות דעת המומחית מטעם הנתבעת לא היו בידיו. התנהלות זו של הנתבעת, אשר מצד אחד אוחזת בחוות דעת של מומחית מטעמה המכירה בנכות משמעותית של התובע ובקשר סיבתי בין האירוע לנכות, ומצד שני אינה מגלה למבוטח או לבית המשפט על ממצאי חוות הדעת, הינה התנהלות בחוסר תום לב כלפי המבוטח וכלפי בית המשפט.
כב' השופט ג' הס הוסיף ודחה את טענת הנתבעת כי המתינה לערעור הביטוח הלאומי בעניין אחוזי הנכות, אינה רלוונטית, היות והנתבעת לא שילמה דבר, גם לא את אחוזי הנכות שנקבעו על ידי המומחית מטעמה. במילים אחרות, אילו הייתה המבטחת משלמת את הסכום שאינו שנוי במחלוקת לפי חוות דעת המומחית מטעמה לגבי שתי הפוליסות, ייתכן והיה מקום לטענת הנתבעת שהיה צורך להמתין עם יתרת הסכום להחלטת ערעור הביטוח הלאומי. אלא שהנתבעת כאן לא שילמה דבר למבוטח, גם לא את אחוזי הנכות שקבעה המומחית מטעמה, ואף הסתירה מהמבוטח את ממצאי חוות הדעת.
לסיכום, התביעה התקבלה. נקבע כי חברת הביטוח הפנתה למבוטח עורף. חברת הביטוח, התכחשה לחבותה כמבטחת כבר בעת הפנייה הראשונה, ולאחר מכן, למרות שהייתה בידיה חוות דעת הקובעת את זכאותו לקבלת כספים, לא שילמה לו דבר.
התובע יוצג ע"י עו"ד ברק מרזן; הנתבעת יוצגה ע"י עו"ד עוז ברקוביץ'
